W polskiej polityce społecznej „deinstytucjonalizacja” stała się słowem-kluczem, niemal synonimem nowoczesności. Prof. Ryszard Szarfenberg w swoim artykule studzi jednak entuzjazm reformatorów. Naukowiec stawia prowokacyjne pytanie: co tak naprawdę zastąpi zamykane domy pomocy społecznej? Jeśli nie będzie to stabilna oferta państwa, reformę sfinansują swoim zdrowiem i portfelami rodziny osób potrzebujących wsparcia.
Deinstytucjonalizacja czy dezinstytucjonalizacja?
Głównym problemem, który podnosi prof. Ryszard Szarfenberg w artykule „Deinstytucjonalizacja czego? Realna substytucja i odpowiedzialność publiczna w polskiej opiece długoterminowej”, jest ryzyko, że proces odchodzenia od opieki stacjonarnej w domach pomocy społecznej nie doprowadzi do rozwoju nowoczesnych usług środowiskowych, lecz do tzw. dezinstytucjonalizacji odpowiedzialności. W teorii opieka ma „wyjść” z murów instytucji do środowiska lokalnego, jednak w praktyce – jeśli państwo nie zapewni realnych form wsparcia, takich jak asystencja osobista czy opieka wytchnieniowa – odpowiedzialność za opiekę przesuwa się na inne sektory, przede wszystkim rodzinę oraz prywatny rynek usług.
Prof. Ryszard Szarfenberg podkreśla również, że Polska nie jest krajem „nadmiaru instytucji”. Debata o deinstytucjonalizacji często opiera się na założeniu, że głównym problemem są zbyt rozbudowane placówki opiekuńcze, tymczasem polska rzeczywistość wygląda inaczej. System opieki długoterminowej w Polsce już dziś w dużej mierze opiera się nie na instytucjach publicznych, lecz na nieodpłatnej pracy rodzin. To właśnie bliscy – najczęściej kobiety – wykonują codzienną pracę opiekuńczą wobec osób starszych, niesamodzielnych i przewlekle chorych, podczas gdy formalne usługi publiczne obejmują jedynie część potrzebujących.
W takim modelu hasło deinstytucjonalizacji może prowadzić do dwóch odmiennych skutków. W najlepszym scenariuszu oznacza rozwój nowoczesnych usług środowiskowych, które zwiększają autonomię osób wymagających wsparcia i odciążają rodziny. W najgorszym – staje się narzędziem wycofywania odpowiedzialności państwa i przerzucania ciężaru opieki na gospodarstwa domowe lub prywatny rynek usług.
Nie wystarczy pytać „czy deinstytucjonalizować”
Jednym z najważniejszych elementów artykułu jest krytyka uproszczonego sposobu myślenia o reformach opieki. Samo pytanie o to, czy należy odchodzić od opieki instytucjonalnej, jest niewystarczające. Znacznie ważniejsze jest pytanie o to, w jaki sposób taki proces przebiega i jakie konsekwencje wywołuje.
Szarfenberg proponuje analizowanie reform jednocześnie w trzech wymiarach. Pierwszy dotyczy formy opieki, czyli tego, gdzie i w jaki sposób świadczona jest pomoc. Drugi odnosi się do odpowiedzialności – kto organizuje opiekę, finansuje ją i odpowiada za jej dostępność. Trzeci wymiar dotyczy kosztów błędów systemu, a więc tego, kto ponosi konsekwencje sytuacji, w której pomoc okazuje się niewystarczająca lub niedostępna.
To właśnie ten trzeci element nadaje całej analizie szczególnie praktyczny charakter. Autor pokazuje bowiem, że koszty źle funkcjonującego systemu nie znikają. Jeśli państwo nie zapewnia odpowiednich usług, ciężar przejmują rodziny, sami podopieczni albo nisko opłacani pracownicy opieki. W efekcie problem zostaje jedynie przesunięty poza sektor publiczny i staje się mniej widoczny.
Opieka środowiskowa nie zawsze oznacza większą wolność
W debacie publicznej opieka środowiskowa często przedstawiana jest jako rozwiązanie bardziej humanitarne i nowoczesne niż opieka instytucjonalna. Prof. Szarfenberg zaznacza jednak, że sama zmiana miejsca świadczenia usług nie mówi jeszcze nic o ich jakości ani o tym, kto realnie wykonuje pracę opiekuńczą.
Opieka środowiskowa może przyjmować bardzo różne formy. Może oznaczać dobrze zorganizowane publiczne usługi domowe, finansowane przez państwo i dostępne niezależnie od sytuacji materialnej rodziny. Może jednak również oznaczać konieczność samodzielnego wykupienia prywatnej opiekunki albo pozostawienie większości obowiązków członkom rodziny przy minimalnym wsparciu instytucjonalnym.
Szarfenberg podkreśla, że podobne uproszczenia dotyczą również samej opieki instytucjonalnej. Nie każda placówka musi być miejscem opresyjnym i izolującym. Istnieją także mniejsze, wyspecjalizowane formy całodobowego wsparcia, które mogą zapewniać wysoki poziom podmiotowości i bezpieczeństwa osobom wymagającym intensywnej opieki.
Czym jest „realna substytucja”
Centralnym pojęciem artykułu staje się „realna substytucja”. Autor proponuje, aby każdą reformę oceniać nie przez pryzmat liczby zamkniętych placówek, lecz przez odpowiedź na pytanie, czy rzeczywiście powstała funkcjonująca alternatywa.
Według Szarfenberga alternatywa wobec opieki instytucjonalnej musi spełniać kilka warunków. Przede wszystkim usługa musi faktycznie istnieć i być dostępna lokalnie, a nie jedynie funkcjonować w dokumentach strategicznych. Musi również dysponować odpowiednią liczbą miejsc, personelem i stabilnym finansowaniem. Równie istotny jest czas reakcji – pomoc powinna być dostępna wtedy, gdy jest potrzebna, a nie dopiero po wielomiesięcznym oczekiwaniu.
Autor zwraca też uwagę na kwestię odpowiedzialności. W dobrze działającym systemie powinno być jasne, kto odpowiada za sytuację, w której usługa nie działa lub okazuje się niewystarczająca. Ostatnim elementem pozostaje jakość wsparcia, obejmująca bezpieczeństwo, standardy i kontrolę nad usługami. Jeśli choć jeden z tych warunków nie zostaje spełniony, deinstytucjonalizacja może okazać się jedynie zmianą deklaratywną.
Cztery możliwe skutki reformy ustawy o pomocy społecznej
W swojej analizie prof. Szarfenberg wyróżnia kilka możliwych trajektorii deinstytucjonalizacji. Pierwsza z nich to deinstytucjonalizacja realna, polegająca na rozwoju publicznie finansowanych i dostępnych usług środowiskowych, które rzeczywiście zastępują opiekę instytucjonalną.
Drugim scenariuszem jest refamilizacja. Dochodzi do niej wtedy, gdy po ograniczeniu instytucji główny ciężar opieki przejmuje rodzina. W praktyce oznacza to często zwiększenie obciążeń opiekunów rodzinnych, rezygnację z pracy zawodowej oraz pogłębianie nierówności między kobietami i mężczyznami.
Trzeci wariant autor określił jako komodyfikację. W takim modelu państwo ogranicza własną rolę, a dostęp do opieki zależy przede wszystkim od możliwości finansowych gospodarstwa domowego. Osoby zamożniejsze mogą korzystać z prywatnych usług, podczas gdy mniej zamożni pozostają uzależnieni od nieformalnej opieki rodzinnej.
Ostatnią możliwością jest deinstytucjonalizacja pozorna. Formalnie liczba miejsc w placówkach maleje, ale nie pojawiają się wystarczające alternatywy. W rezultacie rosną kolejki, zwiększa się przeciążenie rodzin, a część osób pozostaje bez odpowiedniej pomocy.
Państwo nie powinno wycofywać się z odpowiedzialności
Istotną część artykułu stanowi rozróżnienie między trzema znaczeniami instytucjonalizacji. Pierwsze dotyczy samej formy opieki, czyli placówek całodobowych. Drugie odnosi się do odpowiedzialności publicznej – prawa, finansowania, organizacji i nadzoru nad systemem. Trzecie oznacza kulturę organizacyjną, która może być bardziej lub mniej opresyjna wobec osób wymagających wsparcia.
Na tej podstawie prof. Szarfenberg formułuje jeden z głównych wniosków swojej analizy. Jego zdaniem należy ograniczać instytucjonalizację rozumianą jako izolujące i uprzedmiotawiające formy opieki, ale równocześnie wzmacniać instytucjonalizację odpowiedzialności publicznej. W praktyce oznacza to konieczność rozwoju stabilnych usług publicznych, profesjonalnych kadr, trwałego finansowania oraz jasnych standardów jakości. Deinstytucjonalizacja nie może bowiem oznaczać wycofania się państwa z odpowiedzialności za osoby wymagające wsparcia.
Przykład Polski jako ostrzeżenie
Szczególne znaczenie w artykule ma analiza polskiego przypadku. Autor pokazuje, że problemem nie jest w Polsce nadmiar instytucji, lecz słabość formalnych usług opiekuńczych. Znaczna część wsparcia funkcjonuje w sposób projektowy i niestabilny. Usługi bywają zależne od grantów, programów czasowych albo lokalnych możliwości samorządów. To powoduje, że formalnie istnieją różne formy wsparcia – opieka domowa, opieka wytchnieniowa, mieszkania wspomagane czy teleopieka – ale nie zawsze są one dostępne w sposób trwały i przewidywalny.
Autor przywołuje również debatę wokół zasady, zgodnie z którą dom pomocy społecznej powinien być traktowany jako ostateczność. Taka idea może być uzasadniona z punktu widzenia ochrony autonomii osób wymagających wsparcia, jednak pod warunkiem istnienia rzeczywistych alternatyw środowiskowych. Jeśli ich brakuje, ograniczenie dostępu do placówek może prowadzić do sytuacji, w której osoby potrzebujące całodobowej opieki po prostu jej nie otrzymają.
Nie mniej instytucji, lecz mniej opresji
W zakończeniu artykułu prof. Ryszard Szarfenberg podkreśla, że deinstytucjonalizacja sama w sobie nie jest jeszcze wartością wystarczającą do oceny reformy. Kluczowe pozostaje to, czy zmiany rzeczywiście poprawiają sytuację osób wymagających wsparcia oraz ich bliskich. Dobra polityka opiekuńcza nie polega ani na całkowitym zastąpieniu rodziny przez państwo, ani na pozostawieniu rodzin samym sobie. Celem powinno być stworzenie takiego systemu, w którym podstawowa opieka jest publicznie gwarantowana, a rodzina może decydować o zakresie swojego zaangażowania zamiast przejmować obowiązki wynikające z niewydolności instytucji publicznych.
Źródło: „Deinstytucjonalizacja czego? Realna substytucja i odpowiedzialność publiczna w polskiej opiece długoterminowej”, prof. Ryszard Szarfenberg
Piotr Czubowicz
Redaktor Magazynu „Polityka Senioralna”
