Dwa prawomocne wyroki Sądu Apelacyjnego w Krakowie mogą zmienić sytuację osób, którym ZUS odmawia świadczenia wspierającego tylko dlatego, że mieszkają w prywatnych placówkach opieki. Co oznaczają te orzeczenia? O tym rozmawiamy z mec. Edytą Konopczyńską, reprezentującą w tych sprawach odwołujących się od decyzji ZUS.
dr Edyta Konopczyńska
Radca prawny, prowadzi blog oraz podcast: Prawo w opiece senioralnej (www.prawowopiecesenioralnej.pl), który adresowany jest głównie do przedsiębiorców zakładających lub prowadzących domy seniora. Przede wszystkim zajmuję się rozwiązywaniem problemów administracyjnych i prawnych takich placówek, ale również piszę o relacjach z rodzinami mieszkańców placówek, czy trudnościach związanych z opieką nad osobą z chorobą otępienną.
Sąd Apelacyjny w Krakowie oddalił apelację ZUS w sprawie świadczenia wspierającego dla osoby mieszkającej w prywatnym domu opieki. To pierwszy prawomocny wyrok tego rodzaju, a jednocześnie – jak się okazuje – niejedyny. Tydzień później wygrała Pani drugą podobną sprawę. Co oznaczają te orzeczenia dla osób, którym ZUS odmawia świadczenia tylko dlatego, że przebywają w komercyjnych placówkach opieki?
Ten pierwszy wyrok, z połowy lipca, dotyczył oddalenia apelacji ZUS. Już w pierwszej instancji, przed Sądem Okręgowym w Kielcach, uzyskałam korzystne rozstrzygnięcie dla klientki, a ZUS złożył od niego apelację. W lipcu zapadł także drugi ważny wyrok Sądu Apelacyjnego w Krakowie. W tej sprawie sytuacja wyglądała odwrotnie – mój klient zgłosił się do mnie dopiero po przegranej w pierwszej instancji, kiedy sąd okręgowy oddalił jego odwołanie od decyzji ZUS. Złożyłam apelację i sąd zmienił wyrok, przyznając świadczenie wspierające zgodnie z wnioskiem beneficjenta. Obie sprawy dotyczyły osób znajdujących się w praktycznie identycznej sytuacji – seniorów, mieszkających w prywatnych placówkach całodobowej opieki senioralnej.
Powiedzmy jeszcze, kim były osoby, które zdecydowały się walczyć z ZUS. Dlaczego zgłosiły się właśnie do Pani?
Myślę, że przede wszystkim kierowało nimi poczucie głębokiej niesprawiedliwości. Mówimy o osobach, które w całości, z własnych środków, finansują pobyt w komercyjnych placówkach opieki, a mimo to zostały pozbawione prawa do świadczenia wspierającego dla osób niepełnosprawnych. Napisałam kiedyś na swoim blogu artykuł o tej dyskryminacji w ustawie o świadczeniu wspierającym i przypuszczam, że osoby szukające informacji o świadczeniu po prostu trafiały na ten tekst. Tak zaczęły się do mnie zgłaszać.
Od początku uczciwie uprzedzałam, że są to sprawy obarczone dużym ryzykiem procesowym. Nie było wcześniej podobnych orzeczeń, więc trudno było przewidzieć, jak sądy podejdą do problemu. Mimo to klienci zdecydowali się walczyć. Ja również uważałam, że warto te sprawy skierować do sądów, bo dotyczyły bardzo istotnego problemu dyskryminacji osób starszych i ich rodzin.
Trzeba odróżnić sytuację osoby przebywającej w placówce finansowanej ze środków publicznych od osoby, która sama ponosi pełny koszt pobytu w prywatnym domu opieki. Pierwsza klientka, której sprawę prowadziłam, uzyskała w decyzji WZON aż 99 punktów w ocenie potrzeby wsparcia, czyli niemal maksymalną liczbę. To oznacza osobę wymagającą bardzo intensywnej pomocy. Mimo to odmówiono jej świadczenia wyłącznie dlatego, że mieszkała w prywatnej placówce opiekuńczej.
Jaką interpretację przepisów przyjął ZUS?
Stanowisko ZUS było bardzo proste. W zasadzie przedstawiciele Zakładu nie uczestniczyli nawet w rozprawach – ani w pierwszej, ani w drugiej instancji – a zatem nie mieliśmy szans na bezpośrednią wymianę argumentacji. Uzasadnienia decyzji odmownych i pozostałych pism były krótkie i sprowadzały się do powołania art. 5 ust. 1 ustawy o świadczeniu wspierającym. To właśnie ten przepis zawiera katalog sytuacji, w których świadczenie nie przysługuje, mimo że dana osoba uzyskała odpowiednią liczbę punktów określających potrzebę wsparcia.
Co dokładnie mówi ten przepis?
Stanowi on, że świadczenie wspierające nie przysługuje osobie przebywającej m.in. w domu pomocy społecznej, rodzinnym domu pomocy, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym czy placówce zapewniającej całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku. Obejmuje także osoby przebywające w zakładach karnych czy aresztach. Na ten właśnie przepis ZUS powoływał się, wydając decyzje odmowne oraz w dalszej wymianie korespondencji.
Czy te dwa wyroki oznaczają, że dla innych osób w podobnej sytuacji droga do uzyskania świadczenia jest już otwarta?
Myślę, że w dużej mierze tak. Trzeba jednak pamiętać, że nie jest to wyrok Trybunału Konstytucyjnego, który wyeliminowałby ten przepis z porządku prawnego. Każda osoba nadal będzie musiała indywidualnie przejść całe postępowanie i dochodzić swoich praw przed sądem. Natomiast fakt, że w obrocie prawnym pojawiły się już korzystne orzeczenia sądów apelacyjnych, z pewnością znacząco zwiększa szanse kolejnych osób znajdujących się w podobnej sytuacji.
Czy ZUS będzie musiał wypłacić również zaległe świadczenie?
Tak. W drugim z wyroków zostało to wyraźnie wskazane. Sąd apelacyjny zmienił wyrok sądu okręgowego i wprost określił, od jakiej daty oraz na jaki okres świadczenie wspierające zostało przyznane. Jest ono przyznane zgodnie z pierwotnym wnioskiem klienta do ZUS, opartym na decyzji WZON. Natomiast w pierwszej z tych spraw, sąd oddalił apelację ZUS, a zatem prawomocna staje się zmiana decyzji ZUS i przyznanie klientce świadczenia przez sąd okręgowy.
Obecnie czekam jeszcze na doręczenie wyroków z klauzulą prawomocności. Po ich otrzymaniu ZUS powinien wypłacić zarówno zaległe świadczenia, jak i kolejne miesięczne wypłaty do końca okresu wskazanego w decyzji wojewódzkiego zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności. Jeżeli ZUS nie wykona orzeczenia, konieczne będzie podjęcie kolejnych działań prawnych.
Spodziewa się Pani, że po tych wyrokach ZUS zmieni swoją praktykę?
Raczej nie. Co ciekawe, początkowo argumentacja ZUS była bardzo lakoniczna i sprowadzała się wyłącznie do powołania art. 5 ustawy. Dopiero w apelacji od korzystnego dla mojej klientki wyroku sądu I instancji pojawiły się bardziej rozbudowane argumenty. Jednym z nich było stwierdzenie, że to klientka sama ponosi odpowiedzialność za to, iż mieszka w komercyjnej placówce opieki, a nie w domu pomocy społecznej. Innymi słowy, według ZUS mogła wybrać DPS.
Moim zdaniem to argument był bardzo nie na miejscu. Wszyscy wiemy, jak długo czeka się na miejsce w domu pomocy społecznej. Poza tym nie każda rodzina chce lub może skorzystać z takiej formy opieki. Pojawił się również argument, że celem świadczenia wspierającego nie jest zwolnienie członków rodziny z obowiązku finansowego wspierania osoby z niepełnosprawnością. Tyle że nikt tego nie twierdził. Ani moja klientka, ani jej przedstawicielka ustawowa nie domagały się zwolnienia rodziny z odpowiedzialności. Chodziło wyłącznie o przyznanie świadczenia, które – zgodnie z oceną potrzeby wsparcia – tej osobie po prostu przysługiwało.
W praktyce można było odnieść wrażenie, że przekaz był taki: skoro to pani mama albo tata, to rodzina powinna sama ponosić wszystkie koszty opieki, a skoro wybrała pani placówkę płatną w 100% to pani sprawa.
Czy wiadomo, jak wielu osób może dotyczyć ten problem?
Próbowałam to oszacować, ale nie jest to proste. Najpierw należałoby znać liczbę komercyjnych placówek opieki i liczbę osób, które w nich przebywają. Następnie trzeba byłoby ustalić, ile z tych osób uzyskało odpowiednio wysoką liczbę punktów określających potrzebę wsparcia.
Jednocześnie trzeba pamiętać, że decyzja o zamieszkaniu bliskiej osoby w całodobowej placówce opieki rzadko jest podejmowana pochopnie. Zdecydowana większość rodzin stara się opiekować bliskimi w domu tak długo, jak to możliwe, nie tylko ze względów emocjonalnych, ale też właśnie finansowych.
Jeżeli więc ktoś trafia do takiej placówki, najczęściej oznacza to bardzo wysoki poziom niesamodzielności. To z kolei sprawia, że wiele z tych osób spełniałoby kryteria do otrzymania świadczenia wspierającego i to na wysokim poziomie punktacji. Bardzo przybliżone szacunki skazywałyby zatem liczbę kilkunastu tysięcy osób.
Według Pani te przepisy wymagają zmiany? Co należałoby znowelizować, aby podobne sytuacje się nie powtarzały?
Moim zdaniem przede wszystkim trzeba zlikwidować wykluczenie dotyczące osób przebywających w komercyjnych placówkach opieki całodobowej. Usługi opiekuńcze są tutaj finansowane przez samych zainteresowanych lub ich rodziny.
Zresztą nawet w domach pomocy społecznej część kosztów pobytu pokrywa rodzina. Dlatego również w tym przypadku można prowadzić dyskusję, czy obecne wyłączenie jest w pełni uzasadnione. Natomiast jeśli chodzi o osoby przebywające w komercyjnych placówkach, w mojej ocenie trudno znaleźć racjonalne uzasadnienie dla pozbawiania ich świadczenia wspierającego.
Co z osobami, które już otrzymały decyzję odmowną, ale nie odwołały się od niej w terminie? Czy one również mają jeszcze szansę na uzyskanie świadczenia?
Tak, chociaż droga będzie nieco inna. Jeżeli termin na wniesienie odwołania od decyzji ZUS już upłynął, to moim zdaniem wniosek o przywrócenie terminu raczej nie będzie skutecznym rozwiązaniem. W takiej sytuacji należałoby złożyć nowy wniosek. Ważne jednak, aby nie był on identyczny z poprzednim, który został już rozpatrzony przez ZUS. Na przykład nowy wniosek powinien różnić się od poprzedniego choćby zakresem okresu, za jaki osoba ubiega się o świadczenie.
Rozumiem jednak, że ZUS najprawdopodobniej ponownie wyda decyzję odmowną?
Takiego scenariusza się spodziewam. Nie sądzę, aby po tych wyrokach ZUS zaczął automatycznie przyznawać świadczenia osobom przebywającym w komercyjnych placówkach opieki. Natomiast po otrzymaniu kolejnej decyzji odmownej będzie można wnieść odwołanie do sądu, powołując się również na korzystne orzecznictwo, które już zaczyna się kształtować.
W ostatnim czasie pojawiły się informacje o zmianie podejścia do oceny potrzeby wsparcia osób starszych. Czy rzeczywiście osoby po 75. roku życia mogą mieć dziś trudniej z uzyskaniem odpowiedniej liczby punktów i świadczenia wspierającego?
Tak. Pełnomocnik Rządu ds. Osób Niepełnosprawnych przekazał wojewódzkim zespołom wytyczne dotyczące m.in. oceny osób powyżej 75. roku życia. Wskazano w nich, że w przypadku trudności przypisywanych samemu wiekowi, a nie naruszeniu sprawności organizmu, w dziewięciu obszarach codziennego funkcjonowania maksymalnie powinno być ustalane wsparcie częściowe wymagane „często”, odpowiadające 2,7 punktu za czynność. Zastosowanie tego ograniczenia może obniżyć maksymalny możliwy wynik ze 100 do 89 punktów. Legalność takiego pozaustawowego ograniczenia budzi jednak poważne wątpliwości Rzecznika Praw Obywatelskich, ponieważ ani ustawa, ani rozporządzenie nie przewidują odrębnego sposobu punktowania osób powyżej 75. roku życia, a ocena powinna mieć charakter indywidualny.
Jakie może to mieć konsekwencje dla wnioskujących?
Przede wszystkim wpływa na wysokość świadczenia wspierającego, a w niektórych przypadkach może nawet pozbawić prawa do jego otrzymania – jeżeli komisja oceni poziom potrzebę wsparcia poniżej 70 pkt. Jeżeli na przykład osoba otrzymuje pomiędzy 100-95 pkt potrzeby wsparcia to przysługuje jej świadczenie w wysokości 220% renty socjalnej, natomiast przy punktacji 89-85 to jest świadczenie w wysokości 120% renty socjalnej – to ogromna różnica.
RPO wskazał także, że maksymalna wartość 2,7 punktu w dziewięciu obszarach stwarza realne zagrożenie, iż osoby wymagające wsparcia zostaną go pozbawione albo otrzymają je w niższej wysokości.
Moim zdaniem rodzi to bardzo poważne wątpliwości. Z jednej strony Ministerstwo wyjaśnia, że ustalony poziom potrzeby wsparcia ma dotyczyć pomocy będącej następstwem braku lub utraty autonomii, którego źródłem jest naruszona sprawność organizmu. Samo fizjologiczne starzenie się, które nie stanowi następstwa niepełnosprawności, nie ma więc automatycznie uzasadniać punktów.
Z drugiej strony ustawa wprost nakazuje uwzględniać zdolność do wykonywania czynności: „adekwatnie do wieku oraz niepełnosprawności”.
Również rozporządzenie Ministra Rodziny i Polityki Społecznej w sprawie ustalania poziomu potrzeby wsparcia nakazuje oceniać wykonywanie czynności w standardowym czasie, uwzględniając wiek osoby ocenianej. Zatem wiek stanowi punkt odniesienia dla oceny, czego można oczekiwać od osoby w danym wieku. Przykładowo od osoby 85-letniej nie należy oczekiwać wykonania określonej czynności w takim samym tempie jak od osoby 25-letniej. Samo wolniejsze wykonywanie czynności, typowe dla wieku, nie musi oznaczać niezdolności. Jeżeli jednak osoba nie wykonuje czynności samodzielnie z powodu skutków udaru, choroby Parkinsona, otępienia, niedowładu czy innego naruszenia sprawności organizmu, jej potrzeba wsparcia powinna być oceniona zgodnie z rzeczywistym zakresem tej niepełnosprawności.
Dlatego właśnie wytyczne wprowadzające dla określonych osób 75+ z góry limit rodzaju i częstotliwości wsparcia budzą wątpliwości. Rozporządzenie nakazuje uwzględniać wiek, ale nie upoważnia do automatycznego obniżania punktacji z powodu przekroczenia określonego wieku.
Dziękuję za rozmowę.
Piotr Czubowicz
Redaktor Magazynu „Polityka Senioralna”
