Dobry geriatra patrzy na osobę starszą szerzej niż przez pryzmat pojedynczej choroby. Koordynuje leczenie, analizuje przyjmowane leki, ocenia sprawność i funkcje poznawcze oraz pomaga ustalić dalsze postępowanie. W tej pigułce wiedzy sprawdzamy, jakich kompetencji oczekiwać od geriatry i jakie elementy powinna obejmować konsultacja geriatryczna.
Tekst: Piotr Stelmaszewski
Psychogerontolog, specjalista organizacji opieki senioralnej.
Czym jest geriatria
Geriatria stanowi tę szczególną i zarazem bardzo ważną dziedzinę medycyny, która skupia się na problemach zdrowotnych osób w wieku późnej dorosłości. Cechuje się ona holistycznym i kompleksowym podejściem do tematyki leczenia chorób, które najczęściej i w największej ilości pojawiają się w tej grupie wiekowej. Wyjątkowość geriatrii polega na tym, iż łączy ona w sobie wiele różnych specjalizacji, co pozwala na optymalizowanie procesów leczenia oraz ograniczenie konieczności dodatkowych wizyt u innych specjalistów. Jest to bardzo korzystne rozwiązanie w sytuacjach, gdy pacjent ma różne choroby. Warto podkreślić, iż geriatria to bardzo szczególna dziedzina medycyny, bowiem koncentruje się ona na problematyce związanej z leczeniem i opieką nad osobami starszymi. Charakteryzuje się jednocześnie kompleksowym podejściem do zdrowia seniora oraz możliwością rozwiązywania skomplikowanych problemów medycznych, wykraczających poza jeden obszar medyczny. Brak optymalnego doboru leczenia u osób starszych stwarza potencjalnie większe ryzyko powstania i rozwijania się niepełnosprawności (fizycznej i umysłowej), w odróżnieniu od innych grup wiekowych. W ostatnim czasie geriatrzy stają się coraz bardziej rozpoznawalną grupą medyków, choć już od lat zajmują się seniorami i obecnie nikogo ten fakt nie powinien już dziwić. Zgodnie z zapisami ustawowymi, osobę starszą definiuje ukończenie 60. roku życia i geriatria co do zasady zajmuje się tylko takimi osobami. Jednak „dzisiejszy 60-latek” to bardzo często człowiek w pełni sił oraz zdrowia, bez poważniejszych chorób, w niczym nieprzypominający swojego rówieśnika z dawnych czasów, zatem w praktyce najczęściej do geriatry zgłaszają się osoby po 75. roku życia. W tym wieku pojawia się coraz więcej chorób oraz coraz liczniejsze ograniczenia natury funkcjonalnej i poznawczej.
Jakie cechy i umiejętności wyróżniają lekarza geriatrę?
Bycie geriatrą postrzegane jest przez samych lekarzy jako pewnego rodzaju misja obejmująca:
- interdyscyplinarność, bowiem łączy wiedzę wielu różnych specjalizacji (internisty, neurologa, psychiatry czy diabetologa i wielu innych),
- rozległą i pogłębioną wiedzę z obszarów farmakologii, uwzględniającą wiek pacjenta oraz potencjalne interakcje w stosowanych lekach,
- umiejętność nawiązywania współpracy z innymi specjalistami leczącymi seniorów,
- optymalny dobór i usprawnianie szeroko pojętej diagnostyki, dotyczącej starszych pacjentów,
- spersonalizowaną opiekę nad osobą w wieku późnej dojrzałości, stwarzającą możliwość efektywnej koordynacji w procesie leczenia,
- większe możliwości oraz warunki do wdrażania kompleksowego, wieloaspektowego i interdyscyplinarnego modelu leczenia.
Geriatria ma jedną bardzo ważną zaletę – osoba starsza jest kierowana i prowadzona przez jednego lekarza w całym procesie leczenia i zawiłościach struktur opieki medycznej. Tworzy to poczucie bezpieczeństwa oraz świadomość, iż leczenie połączone jest z procesem kompleksowej opieki, poprzez ocenę stanu zdrowia i dobór dodatkowych form pomocy i wsparcia. „Lekarz dla seniora” – bowiem często takim mianem określa się geriatrę – to bardzo ważna część systemu opieki zdrowotnej, kierowanej do osób w podeszłym wieku. Lekarze geriatrzy przyjmują pacjentów zależnie od ich stanu zdrowia, w poradniach geriatrycznych, w domu chorego lub w szpitalach na oddziałach geriatrycznych. Aby zostać lekarzem geriatrą, absolwent studiów medycznych, posiadający specjalizację z zakresu medycyny rodzinnej lub chorób wewnętrznych, zobligowany jest do ukończenia dodatkowej specjalizacji – w zakresie geriatrii oraz zdania wymaganych egzaminów. Taka ścieżka pozyskiwania niezbędnych kompetencji pozwala na postrzeganie problemów osób starszych całościowo i wieloaspektowo. Powoduje jednocześnie, iż przepisane przez różnych specjalistów leki lub zalecone terapie nie skutkują np. polipragmazją (wielolekowością) oraz nie wchodzą ze sobą w niekorzystne interakcje, wynikające z braku dostępu do informacji o przebiegu leczenia innych chorób.
Co zatem należy do najważniejszych kompetencji w tej specjalizacji i czym zajmuje się geriatra?
Wiodącym i zarazem nieodzownym aspektem wydaje się być wspomniana kompleksowość oraz interdyscyplinarność – pojmowana bardzo szeroko i uwzględniająca także czynniki o charakterze „poza-zdrowotnym”. Do najważniejszych zaliczyć należy:
- wdrażanie profilaktyki, optymalnego diagnozowania oraz leczenie osób starszych,
- umiejętne koordynowanie procesu leczenia pacjenta zgłaszającego się do poradni geriatrycznej,
- ustalanie interdyscyplinarnego planu leczenia,
- przeprowadzanie wywiadów i zlecanie pierwszych badań wynikających z całokształtu potrzeb pacjenta w oparciu o jego stan zdrowia oraz rokowania,
- zlecanie indywidualnie dobieranych badań, zarówno w celach diagnostycznych, jak i podejmowania konkretnych działań medycznych,
- szczegółowe i wieloaspektowe analizowanie i interpretowanie wyników badań i charakteryzowanie stanu zdrowia pacjenta,
- określanie potrzeb medycznych, dostosowanych do wieku oraz indywidualnych potrzeb i ograniczeń pacjenta,
- podejmowanie decyzji o konieczności pilnego podjęcia odpowiedniego leczenia,
- kontakt oraz aktywna i stała współpraca z innymi specjalistami i instytucjami, które zajmują się leczeniem osób w wieku późnej dorosłości,
- korzystanie, zależnie od zaistniałych potrzeb, ze wsparcia innych lekarzy specjalistów,
- kierowanie na leczenie w sanatoriach i uzdrowiskach oraz na zabiegi lecznicze (za wyjątkiem zabiegów chirurgicznych),
- dobieranie i przepisywanie leków, zapewniając ich bezpieczne stosowanie,
- działania z zakresu profilaktyki zdrowotnej poprzez udzielanie porad i wskazówek,
- organizację wsparcia psychicznego dla pacjenta i monitorowanie jego stanu psychicznego,
- poradnictwo w zakresie diety i szeroko pojmowanej promocji zdrowego stylu życia oraz dobrostanu życiowego.
Jak wygląda ocena stanu zdrowia pacjenta późno dorosłego?
Jak wspomnieliśmy już na wstępie, podstawowym wyznacznikiem badania przez lekarza geriatrę stanowi element kompleksowości. Na czym zatem polega ocena stanu zdrowia takiego pacjenta w poradni lub na oddziałach geriatrycznych? Służy temu wywiad i badanie lekarskie, zaś kolejnym krokiem jest ocena zakresu występujących zaburzeń, która pomaga ustalić priorytety w leczeniu i rehabilitacji oraz organizacji opieki, bowiem pacjent „w wieku senioralnym” wymaga zdecydowanie większego wsparcia, uwzględniającego zarówno jego potrzeby, jak i istniejące deficyty o charakterze funkcjonalnym i poznawczym. Pacjent taki może także np. z przyczyn naturalnych lub podeszłego wieku cechować się mniejszą sprawnością ogólną w ramach Całościowej Oceny Geriatrycznej (COG), która zwykle trwa dłużej i wymaga większej staranności i zaangażowania niż „typowa” wizyta lekarska – sprawdzane są między innymi elementy stanu zdrowia związane z:
- określeniem poziomu widzenia i słyszenia,
- sprawdzeniem stanu skóry,
- przeprowadzeniem wywiadu dotyczącego ryzyk związanych z poczuciem samotności i stanami depresyjnymi,
- omówieniem występowania stanów bólowych,
- analizą potencjału wystąpienia objawów niepożądanych w związku z zażywanymi lekami oraz tzw. „przeglądem lekowym”,
- weryfikacją wyników badań diagnostycznych,
- sprawdzeniem poziomu zaburzeń pamięci oraz problemów z poruszaniem się,
- omówieniem sytuacji rodzinnej i środowiskowej, np. z powodu utraty członka rodziny, braku wsparcia w opiece, innego rodzaju kłopotów lub obciążeń.
Oznacza to, iż w trakcie konsultacji geriatrycznej, w oparciu o całościową ocenę geriatryczną, lekarz geriatra ocenia stan zdrowia pacjenta, dolegliwości i dotychczas przyjmowane przez pacjenta leki. Często objawy chorobowe mają ścisły związek z niewłaściwym przyjmowaniem leków i niekorzystnymi interakcjami między poszczególnymi specyfikami. Lekarz powinien ocenić także zaburzenia funkcji poznawczych, które wpływają na codzienne funkcjonowanie osób starszych. Wiele zaburzeń ma charakter odwracalny, wystarczy tylko wprowadzić odpowiednie leczenie lub terapię psychologiczną. Przykładowo takie sytuacje mogą dotyczyć formuły leczenia zaburzeń depresyjnych lub obniżonego nastroju pacjentów. Bardzo ważną kwestią jest także ocena ryzyka upadku. Niestety, upadki w starszym wieku nieść mogą szereg konsekwencji i dolegliwości oraz stają się często trudnymi do wyleczenia. Poważnym problemem są także urazy i złamania, w tym zespół stresu pourazowego, który rodzi strach przed upadkiem i ogranicza mobilność.
Osoby starsze narażone są na szereg schorzeń, wśród których do najczęstszych należą:
- osteoporoza,
- problemy z utrzymaniem równowagi,
- urazy o zróżnicowanym podłożu,
- stan obniżonego nastroju i depresje,
- zaparcia i nietrzymanie moczu oraz zaburzenia pracy zwieraczy,
- odleżyny,
- choroby otępienne,
- niepełnosprawności wynikające z wieku oraz przebytych chorób i zabiegów.
Należy także przyjąć, iż gros pacjentów obarczonych jest często więcej niż 2 schorzeniami, co definiowane jest jako wielochorobowość. Po przeprowadzonym badaniu i wywiadzie lekarz geriatra zaleca dalsze leczenie oraz projektuje postępowanie opiekuńcze.
Jak skorzystać z pomocy w poradni geriatrycznej?
Chcąc dostać się do poradni geriatrycznej, należy mieć skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego funkcjonującego w systemie w ramach NFZ. Może to być lekarz POZ, ale także inny lekarz specjalista, który uzna, iż istnieją przesłanki do tego typu konsultacji. Przyjmuje się także, iż skierowanie do geriatry otrzymują ci pacjenci, którzy mają ukończony 60. rok życia. Warto także zwrócić uwagę na fakt, aby realizacja skierowania odbywała się w placówce medycznej, która może świadczyć nieodpłatnie ten rodzaj usługi medycznej. Zatem musi mieć ona podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia, w przeciwnym razie za wizytę trzeba będzie zapłacić. Warto także przeanalizować dostępność w kilku miejscach, aby skrócić czas oczekiwania na pierwszą wizytę. Niestety w Polsce jest jeszcze zbyt mało poradni geriatrycznych, aby w pełni zapewnić popyt na tego typu wsparcie medyczne, dlatego częstym wyborem „na początku drogi” staje się lekarz internista podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Warto jednak zadbać o to, aby docelowo wizyta miała miejsce u lekarza geriatry, który w sposób zorganizowany i kompetentny dokona pogłębionej analizy stanu zdrowia oraz pomoże kompleksowo uporządkować sytuację zdrowotną pacjenta, w miarę posiadanych możliwości skoordynuje także proces leczenia i opieki. Skierowanie do poradni geriatrycznej może być również dołączone do wypisu z oddziału szpitalnego. Warto wybierać poradnie geriatryczne, które zapewniają kompleksową obsługę medyczną w jednym miejscu, fachową opiekę i odpowiednie zaplecze medyczne. Senior nie może tłumaczyć swoich chorób i dolegliwości wiekiem. Wiele z nich można skutecznie leczyć, zapewniając lepszy komfort życia w podeszłym wieku. Są jednak sytuacje, w których skierowanie nie jest wymagane – należą do nich m.in. stany nagłej duszności, bólu w klatce piersiowej, objawy udaru, złamanie po upadku, majaczenie, odwodnienie, gwałtowne pogorszenie się stanu ogólnego. Wtedy należy podejmować pilne działania poprzez bezpośrednią wizytę na szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR), izbie przyjęć lub wezwanie pogotowia ratunkowego. Z pomocy bez skierowania z pomocy specjalistycznej mogą korzystać także pacjenci zwolnieni ustawowo – jest to kilkanaście rodzajów schorzeń, których pełna lista dostępna jest na stronie www.pacjent.gov.pl. Istnieje także grupa pacjentów, którym przysługuje przyjęcie poza kolejnością. Należą do niej m.in. osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności, inwalidzi wojenni i wojskowi, kombatanci, Zasłużeni Dawcy Krwi oraz Zadłużeni Dawcy Przeszczepów. W takich przypadkach placówka ma obowiązek wyznaczenia terminu przyjęcia pacjenta w ciągu 7 dni, jeżeli nie może dokonać tego w dniu zgłoszenia.
Kiedy koniecznym staje się pobyt na oddziale geriatrycznym?
W niektórych przypadkach, uzasadnionych stanem zdrowia pacjenta, może być konieczne objęcie go opieką na oddziale szpitalnym. Żeby tam trafić, potrzebne jest skierowanie od lekarza (w tym lekarza POZ). W szpitalach wykonuje się głównie diagnostykę i leczy różnorodne choroby wieku podeszłego, np.:
- zespół otępienny,
- zaburzenia chodu i równowagi,
- zespoły bólowe układu kostno-stawowego i inne.
Niestety średni czas oczekiwania na przyjęcie na oddział geriatryczny w ramach NFZ w Polsce wynosi obecnie ponad 50 dni. Czas ten zależy od konkretnego województwa oraz wybranej placówki – w niektórych miejscach czeka się zaledwie kilka dni, a w innych kolejka może wynosić ponad 3 miesiące. O przyjęciu na oddział można starać się także w trybie nagłym. W stanach bezpośredniego zagrożenia życia pacjenci przyjmowani są poza kolejnością, w trybie nagłym (często przez izbę przyjęć lub SOR do szpitali posiadających taki profil). Natomiast do przyjęcia planowego wymagane jest skierowanie od lekarza ubezpieczenia zdrowotnego (np. lekarza rodzinnego POZ lub innego specjalisty). Warto także pamiętać o pewnych ograniczeniach dotyczących wieku pacjenta. Na oddziały geriatryczne przyjmowane są zazwyczaj osoby, które ukończyły 60. rok życia, ze względu na specyfikę wielochorobowości oraz potrzebę kompleksowej diagnostyki. Warto także dodać, iż w odróżnieniu od skierowania do poradni geriatrycznej – skierowanie do leczenia szpitalnego może wystawić także lekarz świadczący prywatną praktykę lekarską. Oddział szpitalny stanowi zatem miejsce, w którym diagnozuje się oraz leczy pacjentów „w trudniejszych przypadkach”, kiedy wsparcie poradni może okazywać się niewystarczające.
Podsumowanie
Widzimy zatem, iż geriatria stanowi bardzo ważny obszar pomocy, udzielanej osobom w wieku późnej dorosłości, ale także wspierający ich rodziny i bliskich. Sam lekarz geriatra staje się swoistym „omnibusem wiedzy” wykraczającej bardzo często poza kwestie bezpośrednio związane z ochroną zdrowia. Staje się po części „przewodnikiem życiowym”, źródłem interdyscyplinarnej wiedzy oraz szeroko rozumianą „pomocną dłonią”. Starzejące się społeczeństwa przynoszą ze sobą coraz szersze spektrum potrzeb i tutaj niestety dochodzimy do mało optymistycznej konkluzji. Specjalizacja z geriatrii nie cieszy się „nadmierną popularnością” wśród absolwentów studiów medycznych, powodując, iż dostępność do tych specjalistów w Polsce ma charakter bardzo ograniczony. Według najnowszych danych w Polsce mamy około 560 czynnych zawodowo geriatrów. To „dużo za mało” i koniecznym staje się wypracowanie takiego modelu kształcenia, który uczyni tę pracę atrakcyjniejszą w postrzeganiu przyszłych medyków – bowiem z każdym rokiem dostępność do tego rodzaju leczenia stawać się będzie „pożądaną w każdej ilości”. Niemniej jednak – niezależnie od istniejących deficytów w dostępności – zachęcam wszystkich seniorów do korzystania ze wsparcia geriatrycznego, bowiem pozwoli to zdrowiej i aktywniej podążać własnym „szlakiem dojrzałej długowieczności”.
