Tekst: Przemysław Wiśniewski, redaktor naczelny

Jak informują organizacje branżowe, rośnie liczba osób starszych oczekujących na miejsce w publicznym systemie opieki długoterminowej. Organizacje apelują do rządu o pilne działania, jednak propozycje zmian od kilkunastu miesięcy przygotowują trzy różne komisje podlegające różnym ministrom.

Liczba oczekujących na objęcie opieką długoterminową rośnie

Obecnie około 20 tysięcy osób oczekuje na miejsce w publicznych placówkach opieki długoterminowej, a liczba ta będzie w kolejnych latach rosnąć w związku z systematycznym i dynamicznym starzeniem się społeczeństwa, w tym wchodzeniem w wiek zaawansowanej starości coraz większej liczby osób urodzonych w wyżu powojennym. Chodzi o osoby o znacząco obniżonej samodzielności lub zależne, często obłożnie chore, wymagające bieżącej opieki.

W ramach obecnie funkcjonującego systemu publicznego mogą one trafiać do różnych typów placówek, tj. domów pomocy społecznej (DPS), zakładów opiekuńczo-leczniczych (ZOL) oraz zakładów pielęgnacyjno-opiekuńczych (ZPO). Do DPS przyjmowane są osoby stosunkowo wysoko funkcjonujące zdrowotnie, natomiast do ZOL i ZPO – osoby wymagające wsparcia medycznego. Wszystkie typy placówek są dostępne dla pensjonariuszy/pacjentów niezależnie od wieku, niemniej z oczywistych przyczyn dominują w nich osoby starsze.

Aktualnie w systemie domów pomocy społecznej obłożenie jest niemal pełne, ale dysponują one wciąż wolnymi miejscami. Dostęp do miejsc w DPS jest w skali kraju nierówny – o ile w niektórych regionach miejsca są i na ulokowanie w DPS nie trzeba długo czekać, o tyle na terenie większości powiatów wszystkie miejsca w lokalnych DPS-ach są zajęte i na przyjęcie do tych placówek trzeba czekać nawet kilka miesięcy.

Gorzej wygląda sytuacja z ZOL i ZPO, gdzie liczba oczekujących wynosi wspomniane wcześniej 20 tysięcy osób. Ze względu na złożone problemy medyczne części oczekujących ponad tysiąc z nich czeka na przyjęcie, zajmując miejsce w szpitalu, w tym na oddziałach intensywnej terapii, co generuje wysokie koszty i ogranicza dostęp do łóżek pacjentom w nagłej potrzebie.

DPS-y są częścią systemu zarządzanego przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, natomiast ZOL i ZPO podlegają Ministerstwu Zdrowia. Działania obu typów placówek regulują więc odrębne przepisy, co wpływa na ich dostępność – a właściwie bardzo niską dostępność w jednym typie placówek i dramatyczną niedostępność w drugim. O co chodzi?

DPS-y a ZOL/ZPO. Częściowo podobne usługi, odmienne zasady, różny poziom zapaści

Domy Pomocy Społecznej nie są częścią systemu ochrony zdrowia, choć w wielu przypadkach osoby powierzane ich opiece również mają permanentne problemy zdrowotne i są w placówkach obejmowane podstawowymi czynnościami pielęgnacyjnymi, a także terapiami nie wymagającymi specjalistycznej opieki medycznej. Z racji tego, że DPS-y nie są częścią systemu ochrony zdrowia, nie obowiązuje w nich ustawa o minimalnych wynagrodzeniach pracowników medycznych – zatrudnione w nich osoby są wynagradzane nawet o kilkadziesiąt procent niżej niż osoby wykonujące często podobne czynności w ZOL czy ZPO. Powoduje to znaczący niedobór kadr w DPS-ach, co z kolei uniemożliwia przyjmowanie do placówek większej liczby osób.

Oczywiście DPS-ów jest – w sytuacji rosnącej liczby osób starszych – za mało, ale część z nich jest w stanie zwiększyć dostępność w sposób organiczny, tj. bez znaczących inwestycji w rozbudowę. Na możliwość uruchamiania i finansowania nowych miejsc (choć zapewne w niespektakularnie wysokiej liczbie) w systemie DPS-ów wskazują kadry kierownicze tych placówek, m.in. w badaniu nt. deinstytucjonalizacji wydanym przez Uczelnię Korczaka w 2024 roku. Barierą jest jednak wspomniany niedobór rąk do pracy, powodowany niskimi wynagrodzeniami (w ostatnich latach miał miejsce znaczący odpływ kadr z DPS-ów do ZOL-i i ZPO oraz do sektora prywatnej opieki).

Za pobyt w DPS płaci sama osoba w nim umieszczona, pokrywając należność stanowiącą do 70% emerytury lub renty. Ponieważ większość osób umieszczanych w DPS-ach ma niskie emerytury, a koszty pobytu są znaczące, resztę kwoty pokrywa rodzina, a w sytuacji, gdy rodziny nie ma lub jest biedna – gmina, w której zamieszkiwał senior. Rozwiązanie takie powoduje, że rodziny zależnych osób starszych preferują system obejmujący ZOL i ZPO, ponieważ tam koszty pokrywane są wyłącznie z emerytur/rent, a resztę dopłaca NFZ.

Taka a nie inna konstrukcja finansowania pobytu w DPS powoduje też, że Ośrodki Pomocy Społecznej działające przy urzędach gmin bardzo często usilnie próbują nie rozpoznać potrzeb osób starszych w potrzebie, których życiu nie zagraża kryzys zdrowotny, czyn nie wymagają rehabilitacji (a więc nie kwalifikują się do ZOL/ZPO), często nieposiadających rodzin lub niebędących z rodzinami w relacjach. Podjęcie działań na rzecz umieszczenia takiej osoby w DPS przy niskiej emeryturze i braku rodziny powoduje, że to gmina płaci za utrzymanie seniora w DPS. Są to koszty liczone w dziesiątkach tysięcy złotych rocznie od osoby. Warto wspomnieć, że pan Jerzy, od którego Karol Nawrocki przejął mieszkanie, trafił do DPS na koszt gminy Gdańsk, która za jego pierwszy pełny rok pobytu zapłaciła 92 tysiące złotych.

Gdyby zasady finansowania opieki osób w DPS-ach były takie same jak w ZOL/ZPO, to zapewne również DPS-y borykałyby się obecnie ze znacznie większymi kolejkami chętnych do objęcia ich wsparciem. Dziś na papierze sytuacja wygląda tak, że system DPS jest jako tako wydolny, a kryzys dostępności dotyczy jedynie ZOL/ZPO. Jeśli wyjrzeć poza arkusz Excela, to wciąż mamy 20 tysięcy osób nieobjętych wsparciem mimo poważnej potrzeby. A będzie ich więcej.

Miejsca w ZOL i ZPO są dedykowane osobom mającym poważniejsze problemy zdrowotne lub wręcz wymagającym zaawansowanej pielęgnacji i opieki medycznej (nie na tyle poważnej, by kwalifikowali się do leczenia szpitalnego lub opieki hospicyjnej). Bardzo często trafiają tam jednak pacjenci, którzy swobodnie kwalifikowaliby się do objęcia „lżejszą” opieką w DPS, potrzebujący np. stosunkowo nieskomplikowanych usług rehabilitacyjnych.

Często to nieformalne kontakty rodzin czy samorządów pozwalają jednak na przyjęcie osoby potrzebującej wsparcia właśnie do ZOL czy ZPO. Korzyść dla rodziny czy gminy jest znacząca, bowiem nie ponosi kosztów, które poniosłaby, umieszczając osobę wymagającą wsparcia w DPS.

Skumulowanym efektem oddziaływania wielu czynników, w tym zarysowanego powyżej, jest kolejka oczekujących na miejsca w ZOL/ZPO długa na 20 tysięcy osób (realnie chętnych jest znacznie więcej, ale część rodzin osób zależnych po prostu nie zgłasza potrzeby objęcia ich bliskich wsparciem – pogodzeni z niewydolnością systemu organizują opiekę sami, często przy ogromnym obciążeniu finansowym i czasowym).

Problemy również z opieką domową. Seniorzy skazani na usługi komercyjne

Osoby starsze o obniżonej samodzielności, ale zdolne do funkcjonowania w gospodarstwach domowych, mogą liczyć na liczne możliwości wsparcia opiekuńczego w miejscu zamieszkania. Jak jednak pokazują statystyki, pomimo rosnącej liczby osób obejmowanych wsparciem, spada liczba godzin usług świadczonych im przez służby społeczne. Dodatkowo, pomimo rosnącej liczby programów pozwalających na różne formy wsparcia, uruchamianych przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, narzędzia te bywają często nieefektywne. Mają niski budżet, pozwalający na uruchamianie w gminach chętnych do realizacji programów jedynie niewielkiej liczby usług, obejmujących nierzadko po kilka osób i to w niewielkim zakresie godzinowym.

Niska skala finansowania oraz obcinanie dotacji poniżej poziomu oczekiwanego przez gminy sprawia, że wiele samorządów w ogóle nie sięga po środki, ponieważ, uzyskując niewielkie wsparcie finansowe na realizację niewielkiej liczby usług, muszą realizować skomplikowane procesy organizacyjne, ewaluacyjne i kontrolne. Rozbudzają przy tym społeczne zapotrzebowanie na usługi, których większości chętnych i tak będą musiały odmówić. Programy więc kuleją, a kryzys pogłębia się w zasadzie z każdym rokiem. Procesy konkursowe prowadzone są późno, kontraktacja przebiega z opóźnieniami, a gminy muszą „zakładać” środki na realizację usług. Na część programów MRPiPS realizowanych w 2025 roku wciąż nie ruszyła kontraktacja (stan na drugą połowę maja), nie wspominając o przelewach środków dla gmin.

W sytuacji niskiej dostępności publicznych usług opieki długoterminowej, a także kulejącego systemu wsparcia w miejscu zamieszkania, osoby starsze są de facto skazane na zakup usług komercyjnych. Usługi domowe realizowane są najczęściej „na czarno”, a domy opieki senioralnej, z uwagi na ceny usług, są wysokie i dla znacznej części osób wymagających opieki niedostępne.

Systemowe problemy do rozwiązania

Dosłownie każdy element systemu (w tekście opisane zostały jedynie wybrane aspekty jego działania) nie działa więc optymalnie. W efekcie średnia liczba osób starszych korzystających z jakiejkolwiek formy opieki długoterminowej lub wspierającej opieki domowej jest w Polsce nawet kilkukrotnie niższa niż w krajach tzw. starej Unii. Dostępność usług jest też gorsza niż w większości krajów naszej części Europy (podobnie się sprawy mają z dostępem do specjalistycznych usług medycznych, liczbą pielęgniarek, dostępnością opieki geriatrycznej – wszystko, co ma wpływ na zapewnienie osobom starszym samodzielnego życia we względnym zdrowiu, u nas niedomaga). Problem nie był jeszcze palący w poprzednich dekadach (choć już wtedy należało się nim zająć, by przygotować system na przyszłe wyzwania), ponieważ nasze społeczeństwo było stosunkowo młode. Obecnie jednak starzeje się dynamicznie, a skala wyzwań będzie się zwiększać.

W obecnym systemie działa zbyt mało publicznych jednostek opieki długoterminowej, oferujących zbyt mało miejsc. Zasób osób zatrudnionych w sektorze jest znacząco za mały i należy pilnie wspomóc jego rozszerzenie (samo wprowadzenie bonu senioralnego w jego pierwotnie planowanej skali wymagałoby, zdaniem ekspertów, pozyskania do zawodu nawet niemal stu tysięcy nowych pracowników). Konieczna jest reorganizacja systemu publicznych placówek opieki długoterminowej tak, by placówki te podlegały jednakowym zasadom organizacyjnym i finansowym, przy jednoczesnym podtrzymaniu ich kierunkowych specjalizacji (odpowiadających określonym typom potrzeb i stosujących zróżnicowane metody wsparcia). Przeglądu wymagają liczne narzędzia organizacji wsparcia i opieki zarządzane przez Ministerstwo Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej.

Wszystkie te zadania należy przeprowadzić, biorąc pod uwagę system świadczeń coraz bardziej dostępnych, z których korzystają osoby o ograniczonej samodzielności. Ich uzyskiwanie powoduje oczywiście ekonomiczną korzyść dla beneficjentów. Niestety, za uzyskane transfery mogą oni sobie co najwyżej kupić ograniczoną liczbę godzin pomocy w cenach dyktowanych przez rynek. Ceny rosną, a rynek usług opiekuńczych realizowanych komercyjnie, w tym „na czarno”, wysysa pracowników z systemu publicznego, co wpływa na niemożność zwiększenia liczby dostępnych, obsługiwanych miejsc w tego typu placówkach. Niestety funkcjonujemy w rzeczywistości, w której każde nowe fragmentaryczne rozwiązanie de facto produkuje kolejne systemowe problemy.

Konieczna rekonfiguracja systemu – kompleksowa reforma dużej skali

Wydaje się oczywiste, że wadliwy mechanizm należy naprawić, a właściwie postawić na nowo w ramach reformy dużej skali. System opieki długoterminowej realizowanej w placówkach oraz systematycznego wsparcia realizowanego w miejscu zamieszkania potrzebuje na CITO dziesiątek tysięcy nowych, dostępnych miejsc w placówkach i stabilnych warunków ich finansowania. Niezbędne jest też znaczące zwiększenie dostępności usług realizowanych w domach osób starszych, bowiem ich udzielenie pozwala podtrzymać przez pewien czas stan zdrowia i jakość życia znaczącej części osób objętych tą formą wsparcia i – w efekcie – opóźnić ich wejście w okres zależności, a więc objęcie ich znacznie bardziej kosztowną opieką długoterminową w wyspecjalizowanej placówce.

Te rozwiązania wymagają pieniędzy, ale przede wszystkim wymagają kadr – dziesiątek tysięcy nowych, godnie wynagradzanych pracowników, których do zawodu należy proaktywnie zapraszać poprzez generowanie miejsc pracy w dużym rozproszeniu terytorialnym oraz podnoszenie statusu zawodowego pracowników systemu wsparcia i opieki, dziś deprecjonowanych.

Tymczasem do systemu wsparcia i opieki osób starszych dodawane są przyrostowo kolejne rozwiązania, w tym zwłaszcza świadczenia finansowe – bardzo potrzebne, takie jak świadczenie wspierające, świadczenie pozwalające na sfinansowanie asystentury dla osoby niepełnosprawnej, a także planowany do wdrożenia bon senioralny. Ich wprowadzenie jest oczywiście potrzebne, ale ostatecznie nie rozwiązuje problemów w realizacji kluczowych usług dla najbardziej potrzebujących osób – instytucjonalnej opieki realizowanej na poziomie publicznych placówek (DPS oraz ZOL/ZPO), przy wsparciu podmiotów komercyjnych. Świadczenia świadczeniami – można dzięki nim sobie zapewnić nieco lepszą jakość życia, ale trzeba też rozwiązać problem podaży dostępnych usług realizowanych przez ostatecznych wykonawców wobec osób o ograniczonej samodzielności. Bo wkrótce zasób dostępnych opiekunów, asystentów i rehabilitantów po prostu okaże się niewystarczający.

Problem z koordynacją – trzy ministerstwa wchodzą sobie w drogę

Na początku 2024 roku, wkrótce po objęciu władzy przez nowy rząd, premier Donald Tusk powołał międzyresortowy zespół ds. systemowych rozwiązań związanych z opieką nad osobami starszymi. Kierowanie zespołem objęła minister ds. polityki senioralnej Marzena Okła-Drewnowicz, a w jego skład weszli reprezentanci m.in. ministerstwa zdrowia i ministerstwa rodziny. Zespół miał uporządkować sprawy opieki długoterminowej, w tym zmienić kluczowe definicje zapisane w przepisach prawa oraz zaplanować ramy dla reorganizacji systemu opieki długoterminowej.

Do końca marca 2025 roku odbyło się zaledwie sześć posiedzeń zespołu, a efekty jego pracy nie były sprawozdawane. Nie wiadomo, co eksperci omawiali, w jakich kwestiach się zgodzili, jakie pomysły wnieśli. Nie wiadomo też, jakie kwestie kluczowe są aktualnie analizowane i na kiedy zespół planuje przedstawić swoje rekomendacje.

Wiadomo natomiast, że istnieją dwa inne zespoły częściowo zajmujące się podobnym zakresem spraw. Swój zespół powołała minister zdrowia Izabela Leszczyna (zespół ds. organizacji profilaktyki i opieki zdrowotnej dla osób starszych, a więc zajmujący się faktycznie częściowo innym zakresem zadań), a swój – minister rodziny, pracy i polityki społecznej Agnieszka Dziemianowicz-Bąk (zespół ds. reformy systemu pomocy społecznej).

Istnienie, na dzień dzisiejszy, trzech różnych zespołów opracowujących systemowe zmiany w opiece nad osobami o ograniczonej samodzielności przy trzech różnych resortach (z czego w jednym zasiadają reprezentanci trzech ministerstw, pracujący też w swoich zespołach resortowych) to teoretycznie błogosławieństwo urodzaju, bo efektem ich pracy mogą być różne propozycje, które z należytą starannością rozważy Rada Ministrów. Jednakże póki co żaden z zespołów nie położył na stole żadnej konkretnej propozycji.

W konsultacje angażowani są partnerzy społeczni, eksperci, włączył się Rzecznik Praw Obywatelskich, a także OECD. Prace nie są komunikowane na zewnątrz, a więc można spodziewać się, że nie są zaawansowane. Czas zaś leci nieubłagalnie.

Oczywiście poważna systemowa zmiana wymaga czasu. Wymaga też jednak roztropnego zarządzania procesem wypracowywania rozwiązań. Powinna nim kierować jedna osoba, najlepiej ta, której zadanie koordynacyjne pierwotnie powierzono i która wzięła za nie polityczną odpowiedzialność. W ostateczności – wyznaczony pełnomocnik rządu, o ile będzie miał na tyle silną pozycję, że nie będzie musiał oglądać się na ambicje resortów zdrowia i rodziny, które bardzo mocno pilnują swoich poletek, a tym samym budują warunki dla przyszłego paraliżu systemu opieki długoterminowej w naszym kraju.

Źródło: KPRM