Obowiązujący w Polsce model opieki oparty na rodzinie przestaje odpowiadać rzeczywistości. Coraz więcej seniorów mieszka samotnie, a ich dzieci pracują w innych miastach lub za granicą. Czy rozwiązaniem jest reablement, czyli brytyjska metoda przywracania samodzielności? O tym, czego możemy nauczyć się od Anglików, rozmawiamy z dr Justyną Hołyst, autorką książki „Pomoc środowiskowa dla osób starszych w Polsce i w Anglii”.

Piotr Czubowicz: Jak zaczęła się Pani droga zawodowa w obszarze opieki nad osobami starszymi w Wielkiej Brytanii?

Moja droga zawodowa w Wielkiej Brytanii rozpoczęła się w szczególnym momencie. Ukończyłam studia w 2004 roku, Polska wchodziła wtedy do Unii Europejskiej. Wiedziałam, że po zakończeniu studiów chcę wyjechać za granicę, konkretnie na Wyspy Brytyjskie. Kierowała mną chęć podszlifowania języka oraz ciekawość, jak żyje się w innym kraju. Nie miałam sprecyzowanych planów zawodowych.

Kiedy znalazłam się w Anglii, zaczęłam zastanawiać się nad wyborem ścieżki zawodowej. Zaangażowałam się w wolontariat w szpitalu. To doświadczenie otworzyło mi oczy na to, jak profesjonalnie i funkcjonalnie zorganizowany jest tam system wsparcia. Rozmowy z pracownikami utwierdziły mnie w przekonaniu, że obszar pomocy społecznej jest miejscem, w którym chciałabym pracować.

Aplikowałam do trzech różnych placówek i z każdej z nich otrzymałam propozycję pracy. Ostatecznie wybrałam publiczny system pomocy społecznej, ponieważ oferował najszersze spojrzenie na opiekę nad dorosłymi. Z perspektywy czasu widzę, że trafiłam na wyjątkowy moment, bo brytyjski system przechodził wówczas istotną transformację, a ja znalazłam się w samym centrum tworzących się nowych działów. Mogłam obserwować, jak są budowane i jak się rozwijają. Pracowałam m.in. w jednostkach zajmujących się reablementem (czyli opieką przywracającą pacjentom sprawność) oraz wsparciem osób z demencją.

Jak wyglądała ta praca w praktyce?

Zaczynałam od pracy w terenie. Odwiedzałam seniorów w ich domach, wspierając ich w codziennym funkcjonowaniu. To pozwoliło mi poznać system od podszewki: od logistyki i organizacji pracy, po realną współpracę między różnymi ogniwami wsparcia. Widziałam realne sukcesy: seniorów, którzy dzięki odpowiedniemu wsparciu odzyskiwali sprawność i mogli żyć bez stałej opieki, oraz tych, dla których fachowa pomoc oznaczała znaczną poprawę komfortu życia. Te doświadczenia ukształtowały mój sposób myślenia o nowoczesnej opiece senioralnej, który rozwijam do dziś.

Kluczowym elementem mojej ścieżki były intensywne szkolenia. Już na etapie rekrutacji spotkałam się z tzw. pre-interview, czyli spotkaniem informacyjnym, które służyło naturalnej selekcji kandydatów. Wyjaśniano nam podczas tego spotkania fundament brytyjskiego podejścia, że naszym zadaniem nie jest wyręczanie seniora, a wspieranie go w odzyskiwaniu samodzielności. Dla wielu osób, przyzwyczajonych do tradycyjnego modelu opieki, gdzie wykonuje się wszystkie zadania za podopiecznych, było to nie do zaakceptowania. Część kandydatów rezygnowała już na starcie, nie chcąc zmieniać swoich nawyków. Ja jednak poczułam, że podejście oparte na partnerstwie i autonomii podopiecznego jest mi bardzo bliskie.

Wraz z rozwojem zawodowym zaczęłam przejmować coraz więcej zadań organizacyjnych i administracyjnych, a moja ścieżka szkoleniowa rozwijała się równolegle z nowymi obowiązkami. Poznałam metodologię Person-Centred Approach (podejście skoncentrowane na osobie), pogłębiałam wiedzę z zakresu bezpieczeństwa oraz narzędzi wspierających nowoczesny model opieki, ukończyłam także specjalistyczny kurs dotyczący współpracy i powiązań między systemem pomocy społecznej a opieką zdrowotną. W 2011 roku wróciłam do Polski, a lata spędzone w Anglii stały się fundamentem mojej dalszej pracy zawodowej.

Czy osoby pracujące w brytyjskim sektorze pomocy były głównie imigrantami? Często mówi się, że w polskim systemie opieki brakuje rąk do pracy i musimy w związku z tym otworzyć się na imigrantów – nie tylko zza naszej wschodniej granicy. Czy podobnie jest w Anglii?

To może zaskakujące, ale w naszym zespole dominowały Angielki. Nie był to bardzo duży zespół – liczył około piętnastu osób. Ja byłam jedyną Polką w tej grupie. Dopiero kiedy później zaczęłam pracować w biurze, w strukturach administracyjnych, pojawiła się znacznie większa różnorodność narodowościowa. Praca w środowisku wielokulturowym była jednak czymś zupełnie naturalnym. Nie zauważałam, by wielokulturowość stanowiła tam problem dla kogokolwiek.

Wręcz przeciwnie. Mam bardzo miłe wspomnienia na przykład z jedną starszą panią, do której regularnie jeździłam. Była niezwykle elokwentna, mówiła piękną angielszczyzną. Była ciekawa mojej historii – skąd jestem i dlaczego przyjechałam do Anglii. Często rozmawiałyśmy na różne tematy. Zdarzały się też trudniejsze sytuacje. Na przykład kiedy pracowałam w biurze, ktoś przez telefon zapytał, czy może porozmawiać z moim przełożonym, ponieważ „ja nie jestem stąd” i w związku z tym mogę nie znać systemu. Były to jednak pojedyncze incydenty. W Wielkiej Brytanii mieszka wielu ludzi pochodzących z różnych krajów. Zdarzało się więc, że pojawiały się pewne wyzwania, ale wynikały one raczej z różnic kulturowych niż z samej narodowości.

Jakie regulacje prawne kształtują funkcjonowanie brytyjskiego systemu opieki? I jak wyglądała wtedy struktura brytyjskiego systemu opieki środowiskowej?

W obrębie pomocy dla osób starszych funkcjonowały trzy główne segmenty. Pierwszy to dział reablement – czyli wsparcia, którego celem było przywracanie osobom starszym możliwie największej samodzielności. Drugi dział to był EMI Staying at Home – czyli wsparcie dla osób cierpiących na choroby neurodegeneracyjne, między innymi demencję. Oba te działy były w tamtym czasie stosunkowo nowymi rozwiązaniami. Trzeci segment obejmował osoby dorosłe, które wymagały stałej opieki w domu i w przypadku których nie było już realnej możliwości odzyskania samodzielności. Ten dział był najliczniejszy.

Jeśli chodzi o legislację — bardzo ważnym momentem był rok 2014, kiedy wprowadzono ustawę o opiece — Care Act. Był to jeden z najważniejszych aktów prawnych regulujących ten obszar właściwie od lat czterdziestych.  Warto jednak pamiętać, że wcześniej pojawił się również bardzo istotny dokument — NHS and Community Care Act z 1990 roku. Był to akt przełomowy, ponieważ w dużej mierze odchodził od modelu opieki instytucjonalnej na rzecz rozwijania opieki środowiskowej.

Z czego wynikała ta zmiana kierunku – od instytucji do opieki w miejscu zamieszkania?

W tym akcie bardzo mocno wybrzmiała idea rozwijania opieki środowiskowej. Władze lokalne zostały zobowiązane do prowadzenia tzw. mieszanej gospodarki usług, czyli korzystania nie tylko z usług publicznych, ale również z usług świadczonych przez podmioty prywatne i organizacje pozarządowe. Akt ten podkreślał trzy bardzo ważne kwestie. Po pierwsze – rozwój opieki środowiskowej. Po drugie – konieczność dokładnej oceny potrzeb osób wymagających wsparcia. I po trzecie – uznanie roli opiekunów nieformalnych, czyli na przykład członków rodziny. Ten dokument w dużej mierze zapoczątkował rozwój systemu opieki środowiskowej w Anglii.

Powiedziała Pani o diagnozowaniu potrzeb. Czy istnieją konkretne narzędzia, które służą do takiej oceny?

Tak, i to jest bardzo ciekawy wątek, zwłaszcza w porównaniu z Polską, gdzie taki system jest dużo mniej rozwinięty. Przez wiele lat funkcjonował system kryteriów nazywany Fair Access to Care Services – w skrócie FACS. Oceniano w nim potrzeby osoby na podstawie czterech poziomów: krytycznego, istotnego, umiarkowanego i niskiego. Na podstawie stopnia niesamodzielności określano, czy dana osoba kwalifikuje się do wsparcia. Problem polegał jednak na tym, że poszczególne hrabstwa stosowały różne progi kwalifikacji. W niektórych regionach pomoc przysługiwała już przy poziomie umiarkowanym, a w innych tylko przy poziomie krytycznym lub istotnym. Powodowało to różnice w dostępie do pomocy w zależności od miejsca zamieszkania.

Każdy z tych poziomów był bardzo szczegółowo opisany i obejmował konkretne czynności życia codziennego – na przykład możliwość przygotowania posiłku, dbania o higienę czy prowadzenia gospodarstwa domowego. Ważne było też to, że jeśli ktoś nie kwalifikował się do pomocy publicznej, to i tak miał otrzymać informację, gdzie może szukać wsparcia – na przykład w organizacjach pozarządowych, w sektorze prywatnym czy w lokalnych inicjatywach społecznych. Istniała też zasada, że w momencie pogorszenia się sytuacji osoba może ponownie zgłosić się po ocenę.

A co zmieniła w tej kwestii reforma z 2014 roku?

Wprowadziła jednolite kryteria dla całego kraju i poszła jeszcze krok dalej. W procesie kwalifikowania do pomocy zaczęto brać pod uwagę trzy elementy: potrzeby osoby, cele oraz jej dobrostan. To ciekawe, bo w Polsce często mówi się dziś o dobrostanie osób starszych jako o ważnej wartości, natomiast w Anglii został on wpisany bezpośrednio do systemu kwalifikacji do pomocy. W praktyce wygląda to tak, że ocenia się konkretne obszary funkcjonowania – na przykład higienę osobistą, przygotowywanie posiłków, prowadzenie domu, korzystanie z transportu czy uczestnictwo w życiu społecznym. Jeśli dana osoba z powodu swoich ograniczeń nie jest w stanie osiągnąć co najmniej dwóch z tych celów, może zostać zakwalifikowana do systemu wsparcia. Jednocześnie ocenia się, czy brak tej pomocy zagraża jej dobrostanowi – czyli zdrowiu, godności, funkcjonowaniu społecznemu czy psychicznemu.

Z rozmów, które prowadziłam z pracownikami socjalnymi w Anglii już po wprowadzeniu tej reformy, wynikało że z jednej strony było to rozwiązanie bardzo potrzebne, ale z drugiej strony dość wymagające. Kryteria są bardziej ogólne, więc wymagają od pracowników większej interpretacji i szerszego spojrzenia na sytuację osoby. Jednocześnie nowy system jeszcze mocniej podkreśla znaczenie zasobów środowiska lokalnego. Zanim zostanie przyznana pomoc publiczna, pracownik socjalny powinien sprawdzić, jakie wsparcie jest dostępne w otoczeniu – czy działają organizacje pozarządowe, kluby dla seniorów, spotkania w bibliotekach, różnego rodzaju inicjatywy społeczne. Dopiero później rozważa się przyznanie usług finansowanych przez państwo. I właśnie w tym kontekście pojawia się drugi ważny akt prawny, o którym zaczęłam wcześniej mówić, czyli Ustawa o opiece – Care Act z 2014 r. 

Mówiła Pani wcześniej o nowych kryteriach związanych z dobrostanem. Rozumiem, że to już rozwiązania wprowadzone ustawą z 2014 roku. Jak ta reforma wpłynęła na organizację usług opiekuńczych?

Po wejściu w życie tej ustawy system został zmieniony. W praktyce jedyną usługą świadczoną bezpośrednio przez sektor publiczny stała się właśnie usługa reablement. Natomiast usługi związane ze stałą opieką – czyli w sytuacji, kiedy osoba potrzebuje regularnego wsparcia w domu, na przykład codziennych wizyt opiekuna – są obecnie realizowane przez podmioty zewnętrzne.

Działa to na zasadzie zlecania usług. Funkcjonuje specjalny zespół pośredniczący, tzw. brokerage team. W momencie kiedy pracownik socjalny opracuje plan opieki dla danej osoby – i nie dotyczy on usługi reablement, tylko właśnie stałego wsparcia – ten zespół wyszukuje podmiot, który będzie mógł taką usługę świadczyć. Może to być organizacja pozarządowa, może to być firma prywatna – wszystko odbywa się w ramach kontraktów.

Jedna z osób, z którymi rozmawiałam podczas wywiadów, użyła nawet takiego roboczego określenia, którego używają między sobą pracownicy – ebay for care. W praktyce wygląda to tak, że pakiet usług jest wprowadzany do systemu, a podmioty, które mają dostępne zasoby – wolne „moce przerobowe” – mogą zgłaszać gotowość do realizacji danej usługi.

Rozumiem, że sektor prywatny i pozarządowy w tym obszarze jest bardzo rozwinięty?

Tak, zdecydowanie. W Wielkiej Brytanii działa bardzo wiele agencji opiekuńczych – zarówno lokalnych, jak i takich, które funkcjonują w skali całego kraju. Mają swoje filie w różnych miejscach i świadczą usługi na rzecz samorządów.

Ten sektor niepubliczny jest dużo bardziej rozwinięty niż w Polsce. U nas sytuacja wygląda bardzo różnie w zależności od regionu. W dużych aglomeracjach miejskich możliwości jest więcej – działają organizacje pozarządowe, firmy opiekuńcze, różne inicjatywy lokalne. Natomiast w mniejszych gminach, szczególnie miejsko-wiejskich i wiejskich, często jedynym usługodawcą jest gminny ośrodek pomocy społecznej. Zdarza się nawet, że nie ma komu zlecić usług, bo na danym terenie po prostu nie działa żadna organizacja czy firma, która mogłaby je realizować.

W Wielkiej Brytanii też są mniejsze miejscowości i tereny słabiej zaludnione. Jak tam sobie poradzono z takim wykluczeniem terytorialnym?

W Anglii funkcjonuje wyraźna rejonizacja usług. Mieszkałam w centralnej części kraju i oprócz samego miasta były też mniejsze miejscowości i wioski. One również były przypisane do konkretnego obszaru działania ośrodka organizującego pomoc środowiskową. W praktyce oznaczało to, że nawet w mniejszych miejscowościach osoby mogły korzystać z usług opiekuńczych organizowanych w ramach tego systemu.

W takim razie skupmy się chwilę na samej usłudze reablement. Na czym dokładnie polega jej specyfika?

Myślę, że rozwój reablement był odpowiedzią na wyzwania związane ze starzeniem się społeczeństwa. Ten model zaczął być wprowadzany na początku XXI wieku w różnych hrabstwach w formie pilotaży. Szukano wtedy rozwiązań, które byłyby bardziej efektywne kosztowo i jednocześnie poprawiałyby funkcjonowanie systemu. Chodziło między innymi o zmniejszenie liczby ponownych hospitalizacji oraz o skrócenie czasu pobytu osób starszych w szpitalach. Często zdarzało się bowiem, że pacjent był już medycznie gotowy do wypisu, ale nie mógł wrócić do domu, bo nie miał zapewnionego wsparcia. To generowało ogromne koszty zarówno dla systemu ochrony zdrowia, jak i dla pomocy społecznej. Dlatego zaczęto testować rozwiązania, które mogłyby tę sytuację poprawić.

Wyniki pilotaży były bardzo obiecujące. W badaniach porównywano dwie grupy osób. W pierwszej – objętej usługą reablement – początkowo przyznawano więcej godzin wsparcia. Natomiast w dłuższej perspektywie osoby te potrzebowały mniej pomocy albo w ogóle przestawały jej wymagać. W porównaniu z grupą kontrolną było to wyraźnie widoczne.

Na podstawie tych wyników zaczęto stopniowo wprowadzać ten model w całej Anglii. Jeszcze przed ustawą z 2014 roku usługa reablement była już obecna w większości regionów kraju. Najważniejszą cechą tej usługi jest to, że nie koncentruje się wyłącznie na zaspokojeniu bieżących potrzeb. Jej celem jest poprawa funkcjonowania danej osoby i zwiększenie jej samodzielności.

Czyli jest to coś w rodzaju pomostu między systemem zdrowia a pomocą społeczną?

Dokładnie tak. Usługa reablement jest w pewnym sensie ogniwem łączącym te dwa systemy. Mogą z niej korzystać osoby mieszkające w swoim środowisku – na przykład wtedy, kiedy rodzina czy sąsiedzi zauważają, że ich kondycja się pogarsza, choć nie doszło do żadnego konkretnego zdarzenia, takiego jak upadek czy udar. Natomiast zdecydowana większość osób trafia do tego systemu po wyjściu ze szpitala. Potrzebują wtedy czasu na rekonwalescencję i odzyskanie sprawności w swoim domu.

Dzięki temu szpital może wypisać pacjenta, wiedząc, że będzie on miał zapewnione wsparcie w miejscu zamieszkania. W Polsce często wygląda to inaczej. Zdarza się, że starsze osoby pozostają w szpitalach dłużej niż to konieczne, bo nie mają w domu nikogo, kto mógłby się nimi zająć. W szpitalach pracują oczywiście pracownicy socjalni, ale zwykle jest ich bardzo niewielu – jedna czy dwie osoby na cały szpital. W praktyce trudno jest im koordynować wsparcie na taką skalę. Brakuje też mechanizmów stałej współpracy między systemem ochrony zdrowia a pomocą społeczną. A to właśnie takie mechanizmy umożliwiają uruchamianie usług typu reablement.

Miałam okazję zobaczyć, jak to działa w praktyce. Najpierw pracując bezpośrednio z osobami starszymi w terenie, a później w strukturach organizacyjnych jako social care assessor w tzw. duty team. Oczywiście to nie jest rozwiązanie idealne i nie rozwiązuje wszystkich problemów. Natomiast realnie widać, że pozwala lepiej połączyć dwa sektory publiczne – ochronę zdrowia i pomoc społeczną.

Kiedy wróciłam do Polski, zaczęłam się zastanawiać, w jaki sposób można wykorzystać te doświadczenia tutaj. W swojej codziennej pracy jestem w stanie stosować pewne elementy – na przykład podejście skoncentrowane na osobie czy konkretne metody pracy z podopiecznymi. Natomiast rozwiązania systemowe, o których mówimy, wymagają zmian na poziomie całego systemu.

Spróbujmy to podsumować. Czego moglibyśmy nauczyć się od Brytyjczyków? Jakie rozwiązania mogłyby zostać przeniesione do Polski? Innymi słowy – gdzie my dzisiaj jesteśmy w porównaniu z nimi? Zróbmy to na przykładzie osoby starszej, która potrzebuje codziennie dwóch godzin wsparcia w domu. Czego w tej sytuacji doświadcza polski senior, a czego brytyjski?

Może zacznę od Polski – z własnego doświadczenia. Jakiś czas temu przyszła do mnie osoba w bardzo podobnej sytuacji. W tym przypadku nie chodziło nawet o osobę starszą i samotną, tylko o krewnego, który wymagał wsparcia. A mimo to cała sytuacja była dla rodziny ogromnym wyzwaniem. Ta osoba przyszła już w stanie dużej frustracji i powiedziała wprost: jak ja mam uruchomić tę machinę opieki? To pytanie we mnie zostało. 

Co jednak w sytuacji osoby starszej pozostającej samotnie – kto po jej wyjściu ze szpitala przejmie rolę koordynatora opieki i zadba o wdrożenie niezbędnych usług, obejmujących zaspokojenie codziennych potrzeb, rehabilitację oraz opiekę zdrowotną?

Proszę sobie wyobrazić taką sytuację: ktoś wychodzi ze szpitala, ma na wypisie określone zalecenia. Opiekunowie nieformalni – czyli na przykład dzieci – pracują. I teraz zaczyna się cały proces organizowania wsparcia. Najpierw system pomocy społecznej. Ale gdzie dokładnie trzeba pójść? Do ośrodka pomocy społecznej. Tylko że pojawia się pytanie: czy dana osoba ma orzeczenie o niepełnosprawności? Jeśli nie ma – trzeba je wyrobić. A to oznacza kolejne kroki: ustalić, gdzie działa zespół orzekający, złożyć wniosek, wypełnić dokumenty, iść do lekarza pierwszego kontaktu, który musi wypełnić część medyczną. Potem czekać na komisję.

Czyli samo orzeczenie może zająć kilka miesięcy?

Tak, to jest realna perspektywa. A równolegle pojawia się potrzeba rehabilitacji. Żeby ją uzyskać w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia, trzeba zgłosić się do przychodni, dostać skierowanie, zapisać się na rehabilitację. Nawet jeśli jest to skierowanie pilne, to w praktyce rzadko jest tak, że wsparcie zaczyna się z dnia na dzień.

I często w tym momencie rodziny stają przed decyzją: albo czekać, albo skorzystać z usług prywatnych – jeśli w ogóle mają taką możliwość finansową. Do tego dochodzi jeszcze trzeci element, czyli usługi opiekuńcze – na przykład przychodzenie opiekunki do domu, pomoc w przygotowaniu posiłku, w higienie, w organizacji dnia. To jest zupełnie osobna procedura.

Czyli mamy trzy równoległe ścieżki: orzecznictwo, rehabilitację i usługi opiekuńcze.

I wszystkie te rzeczy trzeba organizować osobno…

Tak. I właśnie to pokazuje pewien problem systemowy. W Polsce mamy system o charakterze hybrydowym – sektor ochrony zdrowia funkcjonuje osobno, a system pomocy społecznej osobno. Brakuje mechanizmów, które łączyłyby te dwa obszary. W efekcie osoba wychodząca ze szpitala często nie ma jasnej informacji, jakie wsparcie ją czeka i jak je uruchomić. A przecież każdy dzień zwłoki ma znaczenie. Szczególnie wtedy, kiedy kluczowa jest rehabilitacja czy szybkie uruchomienie osoby po chorobie. Im szybciej zacznie się proces powrotu do sprawności – tym większe są szanse na dobre efekty.

A jak wygląda taka sytuacja w Anglii?

Tam kluczowe jest to, że komunikacja między systemem ochrony zdrowia a pomocą społeczną zaczyna się już w szpitalu. Funkcjonuje specjalny dział, który zajmuje się planowaniem wypisów. Obecnie nazywa się on Discharge to Assess. Jego zadaniem jest przygotowanie procesu wyjścia pacjenta ze szpitala i zaplanowanie dalszego wsparcia.

Czyli coś w rodzaju koordynatora przy szpitalu?

Tak, dokładnie. W momencie kiedy pacjent jest przygotowywany do wypisu, analizuje się kilka możliwych scenariuszy. Pierwsza opcja – osoba wraca bezpośrednio do swojego domu i korzysta z usługi reablement. Druga opcja – osoba nie może wrócić od razu do swojego mieszkania, na przykład dlatego, że nie jest ono dostosowane do jej potrzeb. Wtedy trafia tymczasowo na tzw. reablement bed, czyli miejsce przejściowe – na przykład w placówce opiekuńczej – gdzie przebywa do czasu dostosowania mieszkania. Trzecia opcja – sytuacja, w której osoba wymaga stałej opieki. Wtedy może zostać skierowana do placówki całodobowej w ramach systemu continuing healthcare, czyli opieki ciągłej, przeznaczonej dla osób z dominującymi potrzebami zdrowotnymi, wymagających złożonej, intensywnej i długotrwałej opieki medycznej.

Czyli decyzje zapadają jeszcze przed wypisem ze szpitala…

Tak. I co ważne – w proces zaangażowanych jest kilku specjalistów. Jednym z nich jest occupational therapist, czyli terapeuta zajęciowy. I tutaj mamy zasadniczą różnicę między Polską a Anglią. Choć w Polsce terapia zajęciowa sytuowana jest zarówno w obszarze nauk medycznych, jak i społecznych, jej dominujący nurt koncentruje się przede wszystkim na wymiarze społecznym, obejmując prowadzenie zajęć z wykorzystaniem różnorodnych metod i form aktywizacji. Natomiast w Anglii terapia zajęciowa ma charakter medyczny i opiera się na realizacji zaplanowanych oraz skoordynowanych działań, wykonywanych etapowo w celu osiągnięcia konkretnego celu terapeutycznego, ustalonego wcześniej wspólnie z terapeutą.

Taka osoba ocenia funkcjonowanie pacjenta w bardzo praktycznym wymiarze: czy jest w stanie samodzielnie chodzić, czy potrafi podnieść kubek, jak radzi sobie z poruszaniem się po mieszkaniu, czy potrzebuje ergonomicznych sztućców, czy istnieje ryzyko upadku. Sprawdza się też takie rzeczy jak wysokość łóżka czy sposób poruszania się po schodach. Na podstawie tej oceny przygotowuje się plan wsparcia po wypisie ze szpitala.

W Polsce takie rozwiązania, polegające na wspieraniu osoby w odzyskiwaniu sprawności, istnieją raczej tylko w sektorze prywatnym. Są miejsca, w których można po wyjściu ze szpitala skorzystać z pobytu rehabilitacyjnego czy opiekuńczego, żeby dojść do siebie przed powrotem do domu. Ale są to usługi komercyjne, organizowane indywidualnie przez pacjenta czy jego rodzinę, a nawet tam często trzeba długo czekać na miejsce.

Od czego należałoby zacząć zmiany w naszym systemie opieki senioralnej?

W ubiegłym roku pojawił się projekt ustawy o opiece długoterminowej. Jednym z ciekawszych elementów jest wprowadzenie funkcji koordynatora opieki.

Czyli dokładnie tego, o czym mówiliśmy?

W pewnym sensie tak. Koordynator miałby działać na poziomie powiatu i łączyć działania systemu ochrony zdrowia oraz pomocy społecznej. Mam pewne refleksje, co do takiego rozwiązania. Zastanawiam się, czy umiejscowienie tej funkcji na poziomie powiatu będzie logistycznie optymalne. Dlaczego? Bo ośrodki pomocy społecznej działają na poziomie gmin i mają bardzo dobrą wiedzę o lokalnych potrzebach mieszkańców. Powiat obejmuje kilka gmin, więc pojawia się pytanie, czy jedna osoba będzie w stanie skutecznie koordynować działania dla większego obszaru.

Tym bardziej, że choć w projekcie ustawy jest mowa o ustawowym obowiązku współpracy OPS z koordynatorem, to nie są wskazane mechanizmy organizacyjne po stronie OPS.  

Doprecyzowanie takich mechanizmów, np. wyłonienia osoby współpracującej z koordynatorem po stronie gminy wzmacnia operacyjność współpracy OPS–powiat, ogranicza ryzyko rozproszenia odpowiedzialności oraz ułatwia przepływ informacji o osobach wymagających wsparcia.

Ponadto, co jest bardzo ważne, w kontekście tematu Naszej rozmowy, czyli opieki środowiskowej i przywracaniu sprawności osób starszych – w projekcie ustawy o opiece długoterminowej nie ma wprost mowy o rehabilitacji domowej świadczonej w miejscu zamieszkania osoby jako odrębnej usłudze. Może to osłabić realizację celów ustawy (poprawa sprawności i samodzielność). 

Ważne jest też to, że w projekcie pojawia się definicja opieki długoterminowej. W Polsce do tej pory nie mieliśmy jednej, spójnej definicji, a to utrudniało tworzenie polityki w tym obszarze. Ja osobiście bardzo mocno koncentruję się na aspekcie środowiskowym. Po powrocie z Anglii uznałam, że właśnie ten obszar jest kluczowy. Biorąc pod uwagę tempo starzenia się społeczeństwa, nie jesteśmy w stanie zaspokoić wszystkich potrzeb poprzez opiekę instytucjonalną. To jest po prostu niemożliwe.

Zresztą także nasze dokumenty strategiczne – na przykład „Polityka społeczna wobec osób starszych 2030. Bezpieczeństwo-Uczestnictwo-Solidarność” z 2018 roku czy „Strategia rozwoju usług społecznych, polityka publiczna do roku 2030 (z perspektywą do 2035 r.)” z 2022 roku – jasno mówią o potrzebie rozwoju usług środowiskowych. Problem polega na tym, że w Polsce wciąż dominuje model familiaryzmu. Oznacza to, że zakłada się, iż głównym organizatorem opieki jest rodzina. Państwo wkracza dopiero wtedy, kiedy rodzina nie jest w stanie zapewnić wsparcia.

I tu pojawia się pewien paradoks. Mamy dziś do czynienia z rozpadem rodzin wielopokoleniowych, do tego dochodzą migracje zarobkowe dorosłych dzieci. To wszystko przekłada się na zjawisko, które w literaturze określa się jako singularyzację starości. Coraz więcej osób w wieku senioralnym prowadzi jednoosobowe gospodarstwa domowe. Są to osoby, które albo nie mają dzieci, albo ich dzieci mieszkają w innych częściach kraju czy za granicą, a współmałżonek często już nie żyje. W takiej sytuacji model opieki oparty głównie na rodzinie przestaje odpowiadać rzeczywistości.

Dlatego powinniśmy dążyć do tego, żeby ten model dostosować do obecnych warunków społecznych. Tak naprawdę nie mamy innego wyjścia. Musimy rozwijać usługi środowiskowe, czyli takie, które pozwalają osobie starszej funkcjonować w jej miejscu zamieszkania. I dopiero od kilku lat zaczęliśmy w Polsce rzeczywiście iść w tym kierunku. Pojawiły się programy takie jak Senior+, rozwijane są usługi opiekuńcze, asystenckie. Widzimy więc pierwsze kroki, ale tych zmian wciąż potrzebujemy znacznie więcej.

Potrzebujemy nie tylko nowych usług, ale także mechanizmów usprawniających sam system. Bo problemem jest również sposób jego funkcjonowania – rozproszenie, fragmentaryzacja, brak ciągłości działań. To wszystko powoduje, że nawet jeśli pewne elementy istnieją, to system nie działa tak sprawnie, jak powinien.

Oczywiście nie jesteśmy w stanie zmienić wszystkiego od razu. Natomiast to, o czym staram się mówić w kontekście systemu reablement, jest właśnie jednym z narzędzi, które mogłoby usprawnić funkcjonowanie istniejących już struktur. Nie chodzi o tworzenie całkowicie nowego systemu od zera, tylko o lepsze połączenie tego, co już mamy.

To rozwiązanie mogłoby być realną odpowiedzią zarówno na potrzeby samych osób starszych, jak i pracowników dwóch systemów – ochrony zdrowia oraz pomocy społecznej. Bo trzeba też powiedzieć jasno, że dla pracowników również jest to trudna sytuacja. Oni często nie mają narzędzi do współpracy międzyinstytucjonalnej ani sprawnych kanałów komunikacji. Dlatego można powiedzieć, że model polityki społecznej oparty przede wszystkim na rodzinie staje się dziś w pewnym sensie nieaktualny. Zmieniły się warunki społeczne i środowiskowe.

Coraz częściej zdarzają się sytuacje, w których członkowie rodzin dzwonią do ośrodków pomocy społecznej i mówią wprost: mamy rodzica, który mieszka sam i potrzebuje wsparcia. Wtedy odpowiedzialność w pewnym sensie przesuwa się z poziomu rodziny na poziom lokalny – na samorząd, na gminę. Oczywiście nie oznacza to, że rodzina jest całkowicie zwolniona z odpowiedzialności. Często powinna chociażby partycypować w kosztach opieki. Natomiast faktem jest, że jeśli osoba starsza mieszka sama, to wsparcie musi być organizowane na miejscu.

Dużo mówi się dziś o starzeniu się społeczeństwa i o polityce senioralnej. Czy te działania odpowiadają rzeczywistym potrzebom?

W Polsce rzeczywiście coraz więcej mówi się o polityce senioralnej. W wielu regionach widać dużą aktywność – organizowane są różnego rodzaju wydarzenia. Widzimy marsze seniorów, spotkania, inicjatywy integracyjne. To wszystko jest oczywiście bardzo potrzebne, ale trzeba pamiętać o jednej rzeczy. Grupa osób starszych jest bardzo zróżnicowana.

Często widzimy tych seniorów, którzy są aktywni, wychodzą z domu, uczestniczą w wydarzeniach. Natomiast obok nich istnieje duża grupa osób w wieku bardzo zaawansowanym, które wymagają już realnego wsparcia w codziennym funkcjonowaniu. Mówimy tu przede wszystkim o osobach w wieku 80+. Badania PolSenior2 pokazują, że szczególnie osoby powyżej 85. roku życia stają się coraz bardziej zależne od pomocy innych – ponad 20%. Z wiekiem rośnie liczba ograniczeń zdrowotnych i funkcjonalnych, a to oznacza potrzebę wsparcia ze strony innych osób, żeby móc dalej funkcjonować w środowisku domowym.

Oczywiście zawsze istnieje możliwość skierowania osoby starszej do placówki całodobowej i w przeszłości bywało to często traktowane jako rozwiązanie problemu. Natomiast trzeba pamiętać, że koszty takiego pobytu są bardzo wysokie. Co więcej, badania pokazują też coś bardzo ważnego. Zdecydowana większość osób starszych deklaruje, że chciałaby być zaopiekowana w swoim środowisku domowym. I to jest bardzo zrozumiałe. Dom czy mieszkanie to nie tylko przestrzeń fizyczna, ale też miejsce związane z emocjami, wspomnieniami, poczuciem bezpieczeństwa. Dlatego jeśli tylko jest taka możliwość, osoby starsze zdecydowanie preferują pozostanie w swoim miejscu zamieszkania, zamiast przenoszenia się do placówki całodobowej. I właśnie dlatego rozwój usług środowiskowych jest dziś tak ważny. 

Rozmawiamy dziś głównie o opiece środowiskowej, ale pragnę podkreślić, że opieka instytucjonalna stanowi ważny element systemu opieki długoterminowej i również wymaga rozwoju. Nie zawsze bowiem możliwe jest zapewnienie wsparcia w środowisku domowym. Część osób wymaga opieki całodobowej, ponieważ ze względu na stan zdrowia nie jest w stanie funkcjonować w domu, nawet przy wykorzystaniu różnych form wsparcia. Opieka instytucjonalna powinna jednak pozostawać ostatnim etapem w systemie opieki długoterminowej, ponieważ nie ogranicza się on wyłącznie do tego rodzaju świadczeń. W powszechnym odbiorze opieka długoterminowa bywa utożsamiana przede wszystkim z opieką całodobową, tymczasem obejmuje ona także opiekę środowiskową i półśrodowiskową. Dlatego, podejmując debatę o opiece środowiskowej, warto ten aspekt wyraźnie podkreślać.

Na zakończenie dodam, że opieka środowiskowa wpisuje się w aktualnie rozwijany nurt deinstytucjonalizacji, który wiąże się z rozbudową szerokiego katalogu usług świadczonych w miejscu zamieszkania i szerzej w środowisku lokalnym. Celem tego podejścia jest umożliwienie osobie jak najdłuższego funkcjonowania w środowisku domowym, a tym samym opóźnienie, a niekiedy nawet wyeliminowanie konieczności korzystania z opieki całodobowej. W tym kontekście warto również zwrócić uwagę na błędne rozumienie deinstytucjonalizacji. Nie oznacza ona bowiem likwidacji opieki całodobowej, lecz zmianę sposobu postrzegania systemu opieki – jest to swego rodzaju nowy paradygmat, koncentrujący się na środowiskowym organizowaniu wsparcia, pomocy i usług, a w którym opieka całodobowa stanowi ostatnie ogniwo systemu pomocowego

Dziękuję za rozmowę.

Rozmawiał Piotr Czubowicz

Dr Justyna Hołyst – Pełnomocnik Burmistrza ds. Osób Starszych w Środzie Śląskiej, Kierownik Dziennego Domu „Senior+”, autorka książki „Pomoc środowiskowa dla osób starszych w Polsce i w Anglii”, członek Polskiego Towarzystwa Gerontologicznego – Oddział Dolnośląski.